Очерки детской хирургии
Особое место в педиатрии занимает хирургическая помощь. Хирургия вообще драматическая специальность, а детская — особенно. Необходимость операции, особенно срочной, вызывает у детей и их родителей настоящий шок. В принципе, все знают, что операция, наркоз и возможные осложнения представляют опасность, риск. Вряд ли существует еще хотя бы одна область медицины, где столько времени и терпения приходится затрачивать врачу для объяснения с родственниками. Хирург должен проявлять предельное внимание, терпение, сообщать предельно правдивую информацию о заболевании, лечении, операции, возможных осложнениях.
Роль родителей огромна. Невропатичные и истеричные родители способны оказать негативное влияние на больного ребенка, да и на течение заболевания. И, наоборот, — спокойствие и оптимизм передаются ребенку любого возраста. Удивительно, но факт: сами дети быстро адаптируются к обстановке хирургического отделения. При внимательном, добром отношении персонала они через считанные часы после поступления чувствуют себя, как дома. Больше того, при закончившемся лечении нередки просьбы детей оставить их в отделении еще на несколько дней («здесь так классно!»).
В истории медицины, да еще и сейчас, у населения и даже у многих медработников бытует мнение, что детская хирургия это та же хирургия, но у детей. В действительности, детский организм, особенно в младшем возрасте, имеет массу особенностей и в анатомическом строении, и в функциях различных органов и систем, и в обмене веществ. Это требует особого подхода к диагностике и лечению маленьких пациентов. Например, врожденные пороки развития новорожденных практически неизвестны «взрослым» хирургам. При выполнении различных операций хирург должен представлять последствия для всей последующей жизни. Особенности строения организма детей требуют особой, щадящей, не травматичной оперативной техники, особых инструментов и шовного материала, часто — оптического увеличения. Нормальный послеоперационный период дети переносят лучше, чем взрослые. Часто на следующий день после операции не предъявляют жалоб, стремятся вести активный образ жизни. Вообще, в течении хирургических болезней у детей часто наблюдаются крайности: если ухудшение состояния, то стремительное. Но зато при правильно оказанной помощи так же быстро наступает улучшение состояния и самочувствия.
Врачи не боги, и бывает, что спасти ребенка от тяжелой болезни или травмы не удается. И наступает самый страшный момент в медицине — сказать родителям, что у них не стало ребенка. Для хирургов это особенно тяжело, ведь они лечат не только лекарствами, но и своими руками. Известен случай, когда у одного из лучших в городе «взрослого» хирурга, совмещавшего дежурства в старой детской больнице, на операционном столе погиб от несовместимых с жизнью травм ребенок. Он не смог выйти с этим к родителям, ушел через черный ход и никогда уже не смог работать в детской хирургии. Сейчас в этом отношении и педиатрам, и хирургам стало легче. После создания реанимационных отделений дети умирают, как правило, в этих отделениях. И этот тяжкий крест несут они, врачи-реаниматоры. Другие специалисты им и благодарны, и искренне сочувствуют. Знаем, что и они к этому не могут привыкнуть, и дается им это нелегко. Например, с небольшим промежутком времени два ведущих реаниматолога, молодые, здоровые мужчины, перенесли инфаркты.
Вообще, об анестезиологии и реанимации надо сказать отдельно. Без этой службы детская хирургия не смогла бы развиваться и достичь хороших показателей. Их помощью пользуются и врачи всех других педиатрических специальностей. И дело не только в хорошем медикаментозном и аппаратном обеспечении. На наш взгляд, настоящие анестезиологи-реаниматоры сейчас являются самыми грамотными врачами. Их специальность требует глубокого знания самых тонких, на клеточном уровне, процессов в здоровом, больном и погибающем организме, умения выявить и вовремя исправить нарушения в деятельности всех органов и систем. Малокомпетентные медики иногда скептически относятся к тому, что реаниматоры часто включаются в спасение больного, не имея точного диагноза. Дело в том, что в критических ситуациях нет времени для спокойного методического обследования больного с ритуальными обходами, плановыми консилиумами. Зато у них есть понятие: посиндромная терапия — срочное устранение критических состояний — шока, кровопотери, острой сердечной, дыхательной недостаточности, остановки сердца и дыхания и т.д., независимо от причин, вызвавших их. Разумеется, параллельно и срочно идет процесс лабораторного, инструментального, лучевого обследования, привлечение необходимых специалистов. Проведение современного наркоза на операциях, порой многочасовых, также сводится не только к обезболиванию, но и к регуляции функций организма, замещению некоторых из них, например, проведение искусственного дыхания на протяжении всей операции.
Детская хирургия, как специальность, начала формироваться в мире чуть больше 100 лет назад. Дискуссия о том, чем является хирургия (в т.ч. детская): искусством или ремеслом, получила ответ уже в послевоенные годы. Ответ — наукой. У истоков современной детской хирургии в нашей бывшей стране стояли выдающиеся детские хирурги: П.П.Краснобаев, С.Д.Терновский и их ученики Г.А.Баиров, С.Я.Долецкий, Ю.Ф.Исаков, Н.Б.Ситковский, Л.М.Рошаль и другие. Кстати, проф. Рошаль известен не только как детский хирург, а как «человек мира»; крупный общественный деятель, организатор помощи детям вне политики в «горячих точках» (Чечня, концертный зал на Дубровке, Бесланская трагедия и т.д.).
Из 100 лет формирования детской хирургии в мире 50 лет стажа имеет херсонская детская хирургия. Отделение детской хирургии, одно из первых на Украине, было организовано по инициативе легендарного главного хирурга П.И.Юрженко на базе Херсонской областной детской больницы в 1956 году. Первыми заведующими и организаторами этой службы были хирурги-фронтовики Андрей Иванович Бутенко и Михаил Иванович Ботько. Затем длительное время отделением и службой руководила Елена Александровна Сергеенко, коренная ленинградка, пережившая блокаду, работавшая в хирургической клинике в Одессе, затем ведущим хирургом одного из регионов Якутии. В числе первых детских хирургов были и молодые тогда Галина Григорьевна Припутникова и Ольга Константиновна Шеховцова. Вообще, состав детских хирургов Херсона на протяжении всей истории детской хирургии формировался из двух источников: общие («взрослые») хирурги и педиатры, прошедшие хирургическую подготовку. На наш взгляд, сочетание более широкого кругозора и диапазона операций у «взрослых» хирургов и основательной педиатрической подготовки у педиатров было полезно и для тех и других и создавало качественно новый «сплав».
Первые двадцать два года из пятидесяти детская хирургия работала в старом помещении областной детской больницы, по нынешним меркам, в убогих условиях. В отделении, кроме хирургических, лечились больные с глазными, ЛОР, ортопедическими и даже неврологическими заболеваниями. На дежурствах анализы делала операционная сестра, а масочный наркоз давали постовые медсестры. Но и в этих условиях квалифицированная помощь детям оказывалась на должном уровне. Расширялся диапазон операций, наладилась консультативная помощь районам области, в т.ч. по санавиации. Впервые в детской практике применил эндотрахеальный наркоз врач-анестезиолог В.Г.Панчишко, он же впервые в области освоил катетеризацию магистральных вен.
Там же, в старой больнице, сформировалась когорта высокопрофессиональных хирургических медсестер, в т.ч. старшая операционная медсестра Клавдия Дмитриевна Радецкая, медсестры Анна Михайловна Чищенко, Варвара Александровна Руденко, Мария Андреевна Холодняк, Ольга Тимофеевна Парчелли-Мироновская, Тамара Сергеевна Кужелева, Наталья Александровна Дюмина, Вера Григорьевна Сыскина, Галина Ивановна Капелюшная-Мунтян, Наталья Николаевна Никулина. Многие из них стали отличными старшими сестрами в новой больнице, некоторые и сейчас работают в ней.
Новым, переломным моментом в истории детской хирургии, да и всей педиатрии, стало окончание строительства нового лечебного комплекса детской областной больницы на ул. Украинской в 1978 году. Появилась возможность для создания специализированной помощи детям. Из хирургического отделения выделились в самостоятельные отделения ортопедо-травматологическое (зав. А.Н.Дыляев, позже- В.И.Голованов), глазное (зав. И.Н.Шкрибтиенко, позже — Т.Н.Парменова), ухо-горлонос (зав. В.Н. Дворецкая, позже — А.П.Багрий), реанимационно-анестезиологическое (зав. А.В.Карабан, позже -А.Ф.Букин), эндоскопический кабинет (зав. А.А.Владос), самостоятельные травмпункт, операционный блок. В самом хирургическом отделении выделено гнойное отделение. На должность зав. хирургическим отделением врачами Р.Е.Черновой и Е.А.Сергеенко был приглашен из областной больницы кандидат меднаук В.С.Олейник. С 1999 г. на этой должности работает хирург и уролог высшей категории, оператор широкого профиля, он же бессменный режиссер и исполнитель традиционных капустников в больнице, Владимир Дмитриевич Малищук.
Активизировалась подготовка кадров по детской хирургии в интернатуре и на рабочем месте для районных хирургов. Часть из бывших интернов стали штатными хирургами нашей больницы: Н.И.Костюк, Н.С.Шейко, А.В.Чернов, С.В.Комаровский, Б.О.Ласкавый, В.Е.Антонюкова, Т.П.Овсийчук, с годами выросших в профессионалов высокого уровня.
Еще одним этапом в организации хирургической помощи детям стало введение в строй в 1993 г. корпуса новорожденных. Тогда были созданы самостоятельные хирургическое отделение младшего возраста и реанимационное отделение для новорожденных. Их возглавили, соответственно, врачи Николай Степанович Шейко и Наталия Юрьевна Мельник (муж и жена). Это, очевидно, тот случай, когда сочетание производственных и личных отношений взаимоблаготворно. Значительно улучшились результаты лечения новорожденных, в том числе с тяжелыми пороками развития. В середине 90-х годов прошел подготовку и начал оперировать врожденные пороки сердца, в т.ч. у новорожденных, А.В.Чернов. Организована также нейрохирургическая помощь детям (В.В. Савчук).
К сожалению, кроме приобретений, в хирургии новой больницы были и тяжелые, безвозвратные потери. Ушел из жизни один из основателей детской хирургии в области, фронтовой хирург, много лет обеспечивавший консультативную помощь в поликлинике, Михаил Иванович Ботько. В расцвете сил, сороколетним, погиб от инфаркта любимец всей больницы Роман Иванович Крупник, посвятивший себя драматической специальности — детской онкологии. Тяжелой потерей для отделения и больницы была смерть первого главного детского уролога области, большого, спокойного, добродушного, мудрого Эдуарда Яковлевича Шкоденко.
Достичь хороших показателей в работе невозможно без постоянного внедрения в практику новых методов диагностики и лечения. Эта сфера деятельности все годы в новой больнице была приоритетной для хирургической службы. Были внедрены более 60 методов диагностики и лечения. Многие из них были освоены впервые в Херсонской области: тотальная интубация кишечника при перитоните и кишечной непроходимости, различные операции при портальной гипертензии, инъекционно-склерозирующий метод лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, бездренажная пластика при гидронефрозе, дренирование главного лимфопротока, переливание УФ-облученной крови, различные виды кардиохирургических операций.
Некоторые новшества были пионерскими, впервые предложенные и внедренные нашими сотрудниками, например, внутрипросветная стимуляция кишечника, новые методы функциональных исследований и операций при крипторхизме и варикоцеле, двойное дренирование абсцессов легких, щадящий способ диагностики послеоперационных осложнений, способ лечения перидурита и др.
Настоящая, неформальная работа по внедрению нового, кроме профессионального роста, как правило, подводит к научной работе, чем также славится херсонская хирургическая служба в области и стране. Практически на все хирургические съезды и конференции представлялись и представляются сейчас доклады по материалам работы отделения. Сотрудниками отделения оформлены десятки рационализаторских предложений и несколько авторских свидетельств на изобретения. Опубликовано около 70 печатных научных работ. В течение нескольких лет написана и защищена серия кандидатских диссертаций: А.Г.Самай — по лечению абсцедирующих пневмоний, В.С.Трейвас — по новым аспектам хирургического лечения крипторхизма, А.В.Рябоконь — по функциональному исследованию варикоцеле у детей. Все защиты диссертаций наших сотрудников прошли в ведущих клиниках страны с большим успехом. 4 кандидата наук в одном отделении — такого не было ни в одном отделении области. К сожалению, трое наших ученых давно уже успешно работают за рубежом (Израиль, Португалия, Польша).
В практической работе отделения на область всегда осуществлялся принцип- всех тяжелых больных, даже погибающих, все осложнения из районов брать на себя. Для районов действует перечень тяжелых заболеваний, которые должны лечиться только в областной больнице.
Районным хирургам запрещено производить повторные операции при осложнениях, учитывая медицинские, де-онтологические и юридические аспекты. Безотказно круглосуточно оказывается срочная консультативная помощь по санавиации. Цель такой тактики — дать шансы на спасение тяжелым больным в условиях областной детской больницы, имеющей для этого лучшие кадровые и материальные возможности, в том числе мощные реанимационные отделения. Не все больницы, хирургические клиники и отделения следуют такой тактике, так как она предусматривает дополнительную нагрузку на персонал, значительные материальные и денежные расходы, ухудшение показателя летальности (% умерших) в больнице. Необходимо отметить, что главный врач больницы Л.В.Лятецкая всегда поддерживала эту тактику, даже в последние кризисные годы. А хирурги районов всегда высоко ценили готовность детских хирургов оказать им помощь в сложных ситуациях.
Три «кита», на которых стоит детская хирургия Херсонщины: учеба кадров, внедрение нового и работа на область, — не самоцель и не хобби, а рычаги повышения качества хирургической помощи детям. Если сравнивать показатели работы отделения конца 1970-х годов и начала 2000-х, то разница существенная. Количество лечившихся больных и количество операций возросли в 2 раза, снизилась общая летальность (количество умерших в %) в 2-3 раза, послеоперационная летальность — в 3-6 раз. За скучным словом «показатели» стоит огромный труд коллектива отделений, судьбы тысяч наших пациентов и их семей. В 2004 г. детская хирургическая служба Херсонщины на министерском уровне была признана лучшей среди областей Украины. Кстати, и вся наша областная детская больница неоднократно признавалась лучшей в стране.
К сожалению, на этой мажорной ноте закончить рассказ о детской хирургии было бы неправильно. Кризис в обществе привел и к кризису в медицине. На Херсонщине на треть (с 300 тыс. до менее, чем 200 тыс.) сократилось детское население. Растет количество социально неблагополучных семей, заброшенных детей. Недостаток финансирования привел к созданию практически платной медицины. Растет заболеваемость среди детей. Детские хирурги потеряли свою гордость — лидерство во внедрении нового. То, что можно было достичь головой и руками, практически исчерпано. А новые современные технологии, связанные с приобретением сложной, дорогостоящей аппаратуры, инструментов, расходных материалов по экономическим обстоятельствам нам недоступны. Нас обогнали в этом отношении городские больницы, «взрослые хирурги». Горько, и остается надеяться на много лет откладываемую реформу здравоохранения. «Надежда умирает последней».
Олейник Вилен Семенович, зав. отделением, зав. горздравом, кандидат медицинских наук